Hemen arayın
Laparoskopik Cerrahi ve Histeroskopi
Profesör gözüyle
Sevgili hastalarım,
Bugün sizlere kadın sağlığında çok sık kullandığımız iki önemli yöntemden bahsetmek istiyorum: laparoskopik cerrahi ve histeroskopi. Bu yöntemler, hem tanı koymada hem de tedavi etmede bize büyük kolaylık sağlamakta ve aynı zamanda sizler için daha konforlu, güvenli ve hızlı bir iyileşme süreci sunmaktadır. Amacım, bu teknikleri sizlere karmaşık tıbbi terimlerle değil, anlaşılır bir dille açıklamak ve aklınızdaki soru işaretlerini gidermektir.
Bugün sizlere kadın sağlığında çok sık kullandığımız iki önemli yöntemden bahsetmek istiyorum: laparoskopik cerrahi ve histeroskopi. Bu yöntemler, hem tanı koymada hem de tedavi etmede bize büyük kolaylık sağlamakta ve aynı zamanda sizler için daha konforlu, güvenli ve hızlı bir iyileşme süreci sunmaktadır. Amacım, bu teknikleri sizlere karmaşık tıbbi terimlerle değil, anlaşılır bir dille açıklamak ve aklınızdaki soru işaretlerini gidermektir.
Laparoskopik Cerrahi Nedir?
1. Laparoskopik Cerrahi (Kapalı Ameliyat) Nedir?
Laparoskopi, halk arasında “kapalı ameliyat” olarak bilinir. Açık ameliyatlardan farkı, büyük bir kesi yapmamamızdır. Genellikle göbek çevresinden ve karın bölgesinden açılan 1 cm’den küçük birkaç delik aracılığıyla ince borular ve kamera sistemi yerleştirilir. Bu kamera sayesinde karın içindeki organları büyütülmüş şekilde görebilir, adeta karın içine açılan bir pencereyle hem tanı koyabilir hem de gerekli cerrahi işlemleri gerçekleştirebiliriz.
Bu yöntemin temel avantajı, hem sizi daha hızlı iyileştirmesi hem de ameliyat sonrası yaşam kalitenizi artırmasıdır.
2. Laparoskopi Hangi Durumlarda Kullanılır?
Laparoskopi, kadın hastalıklarında oldukça geniş bir kullanım alanına sahiptir. Sıklıkla uyguladığımız durumları şöyle özetleyebilirim:
- Kısırlık (İnfertilite) Araştırması: Yumurtalıklar, tüplerin açıklığı ve rahmin dış yüzeyi laparoskopi ile değerlendirilebilir.
- Endometriozis (Çikolata Kisti): Rahim iç tabakası, rahim dışına yerleşip ağrıya ve kısırlığa yol açabilir. Laparoskopi hem tanı koymamıza hem de kistleri temizlememize imkân sağlar.
- Miyomlar: Rahim kas dokusundan gelişen iyi huylu tümörler laparoskopik olarak çıkarılabilir.
- Yumurtalık Kistleri ve Tümörleri: Bazı iyi huylu kistler ve erken evre kanserler kapalı yöntemle tedavi edilebilir.
- Tüplerin Bağlanması (Tüp Ligationu): Gebelik istemeyen kadınlarda uygulanabilir.
- Dış Gebelik (Ektopik Gebelik): Hayati risk taşıyan bu durumda laparoskopi hızlı ve etkili bir çözüm sunar.
3. Laparoskopinin Avantajları
Kapalı ameliyatın açık ameliyata göre sağladığı avantajlar oldukça fazladır:
- Daha küçük kesiler → daha az ağrı
- Daha az kanama riski
- Daha düşük enfeksiyon olasılığı
- Kısa hastanede kalış süresi
- Günlük yaşama hızlı dönüş
- Daha iyi kozmetik sonuçlar
Örnek vermek gerekirse, açık ameliyattan sonra işe dönüş süresi 4-6 hafta olabilirken, laparoskopiden sonra çoğu zaman birkaç gün içinde günlük hayatınıza dönebilirsiniz.
4. Laparoskopinin Riskleri
Her cerrahi işlemde olduğu gibi laparoskopide de bazı riskler mevcuttur. Ancak, deneyimli cerrahların ellerinde bu riskler oldukça düşüktür. Olası riskler şunlardır:
- Kesi yerinde enfeksiyon
- Kanama
- Karın içi organlarda yaralanma (bağırsak, mesane vb.)
- Genel anesteziye bağlı komplikasyonlar
Amacımız, sizi en güvenli koşullarda tedavi etmektir.
5. Laparoskopi Sonrası İyileşme Süreci
Ameliyat sonrası çoğu hasta aynı gün veya ertesi gün taburcu edilir. İlk günlerde hafif omuz ağrısı hissedebilirsiniz; bunun nedeni, karın içine verilen karbondioksit gazıdır. Bu gaz vücudunuzdan kısa sürede atılır ve ağrı geçer.
Çoğu hasta birkaç gün içinde normal aktivitelerine dönebilir; yalnızca ağır kaldırmaktan ve yoğun fiziksel aktivitelerden kısa süreliğine kaçınmak gerekir.
6. Histeroskopi Nedir?
Histeroskopi, rahim içini doğrudan görmemizi sağlayan bir işlemdir. “Histeroskop” adı verilen ince, ışıklı ve kameraya sahip bir cihaz vajina ve rahim ağzından geçirilerek rahim içine ulaştırılır. Böylece rahmin iç tabakasını, varsa polip, miyom veya yapışıklıkları doğrudan görebiliriz.
Bunu, rahmin içine açılan bir kamera gibi düşünebilirsiniz. Histeroskopi hem tanı hem de cerrahi tedavi amacıyla kullanılabilir.
7. Histeroskopi Hangi Durumlarda Kullanılır?
Histeroskopiyi en sık uyguladığımız durumlar şunlardır:
- Adet düzensizlikleri ve anormal kanamalar
- Rahim içi polipler
- Submuköz miyomlar
- Rahim içi yapışıklıklar (Asherman Sendromu)
- Kısırlık araştırması
- Tekrarlayan düşükler
- Rahim içi yabancı cisimler (spiral vb.)
8. Histeroskopinin Avantajları
Histeroskopi sayesinde:
- Rahim içini doğrudan görebiliriz
- Aynı seansta hem tanı koyup hem de tedavi edebiliriz
- Açık ameliyata gerek kalmaz
- Genellikle aynı gün taburcu olunabilir
- İyileşme süreci hızlıdır
Örneğin, rahimde polip varsa, hem tanıyı koyar hem de polipi çıkarabiliriz; böylece ek bir ameliyata gerek kalmaz.
9. Histeroskopinin Riskleri
Histeroskopi oldukça güvenli bir yöntemdir. Nadiren şu komplikasyonlar görülebilir:
- Rahim delinmesi
- Enfeksiyon
- Kanama
- Kullanılan sıvılara bağlı metabolik problemler
Bu risklerin görülme olasılığı %1’in altındadır, yani yüzlerce işlemden yalnızca birinde ortaya çıkabilir.
10. Histeroskopi Sonrası İyileşme
İşlem sonrası hafif kramp tarzı ağrı ve birkaç gün sürebilen lekelenme şeklinde kanama olabilir. Çoğu hasta aynı gün evine dönebilir. Laparoskopiye kıyasla günlük hayata dönüş çok daha hızlıdır.
11. Laparoskopi ve Histeroskopiyi Birlikte Düşünmek
Bazen en doğru tanıyı koymak ve tedaviyi planlamak için her iki yöntemi birlikte kullanırız. Örneğin kısırlık araştırmalarında hem laparoskopi hem histeroskopi ile rahmin içini, dışını, tüplerin açıklığını ve yumurtalıkları aynı seansta değerlendiririz. Bu, sorunun nedenini net bir şekilde ortaya koymamızı sağlar ve tedavi planını doğru şekilde yapmamıza yardımcı olur.
12. Sık Sorulan Sorular
1. Ameliyat sonrası iz kalır mı?
Laparoskopide küçük delikler açılır, izleri genellikle belli belirsizdir. Histeroskopide dış kesi yapılmaz.
2. Bu işlemler gebeliğe engel olur mu?
Hayır. Tam tersine, kısırlığa yol açabilecek sorunların düzeltilmesine yardımcı olur.
3. Anestezi şart mıdır?
Laparoskopi genel anestezi altında yapılır. Histeroskopi ise bazen hafif veya lokal anestezi ile uygulanabilir.
4. Tekrar edilmesi gerekir mi?
Sorunun türüne bağlıdır. Örneğin çıkarılan polip veya miyom tekrar edebilir; o zaman yeni bir işlem gerekebilir.
13. Sonuç
Sevgili hastalarım,
Laparoskopik cerrahi ve histeroskopi, kadın sağlığında son yıllarda en çok kullandığımız ve büyük fayda sağladığımız yöntemlerdir. Bu yöntemler sayesinde hem tanıda hem de tedavide daha hızlı, daha güvenli ve etkili sonuçlar alabiliyoruz.
Unutmayın, erken teşhis ve doğru tedavi her zaman hayat kurtarır. Şikâyetlerinizi önemseyin, düzenli kontrollerinizi ihmal etmeyin ve aklınıza takılan her soruyu doktorunuza mutlaka sorun. Bizler burada sizin sağlığınız, konforunuz ve güvenliğiniz için çalışıyoruz.
Histeroskopik Cerrahi Nedir?
1. Histeroskopi Nedir?
Histeroskopi, rahmin vajinaya bağlanan kısmı olan serviks ve rahmin (uterus) iç tabakasının doğrudan incelenmesini sağlayan bir işlemdir. İşlem, ince, ışıklı ve kameralı özel bir cihaz (histeroskop) ile gerçekleştirilir. Histeroskop vajina ve rahim ağzından rahim içine ilerletilir, rahim içi ve tüplerin rahme açılan kısmı monitörde izlenir.
Histeroskopi iki amaçla yapılır:
- Tanısal (diagnostik) histeroskopi: Rahimdeki anormallikleri tespit etmek için kullanılır.
- Operatif (cerrahi) histeroskopi: Tanısal histeroskopi sırasında tespit edilen sorunları aynı anda tedavi etmeye olanak sağlar.
2. Tanısal Histeroskopi (Diagnostik)
Tanısal histeroskopi, özellikle anormal kanama veya adet düzensizlikleri durumunda rahimde yapısal anormalliklerin nedenini belirlemeye yardımcı olur.
Bu yöntem, aynı zamanda diğer testlerin (ultrasonografi, HSG gibi) doğrulanması için de kullanılabilir. HSG, fallop tüplerinin tıkalı olup olmadığını kontrol eden bir X-ışını testidir. Tıkalı tüpler gebeliği zorlaştırabilir ve histeroskopi ile bu durum daha net değerlendirilebilir.
3. Operatif Histeroskopi (Cerrahi)
Operatif histeroskopi, tanısal histeroskopi sırasında tespit edilen polip, miyom veya rahim içi yapışıklıklar gibi sorunları aynı seansta tedavi etmemizi sağlar. Bu sayede ikinci bir ameliyata gerek kalmaz. İşlem sırasında, histeroskopun ucunda bulunan kesici veya yakıcı aletler ile anormal dokular çıkarılır veya düzeltilir.
4. Histeroskopi Hangi Durumlarda Kullanılır?
Histeroskopiyi uyguladığımız başlıca durumlar şunlardır:
- Adet düzensizlikleri ve anormal kanamalar
- Rahim içi polipler ve submuköz miyomlar
- Rahim yapışıklıkları (Asherman Sendromu)
- Doğuştan rahim anomalileri (septum vb.)
- Tekrarlayan düşükler ve kısırlık sorunları
- Rahim içinde kaybolmuş spiraller veya yabancı cisimler
- Doğum sonrası plasenta dokusunun çıkarılması
Histeroskopi ile rahim duvarından (endometrium) örnek alınarak patolojik değerlendirme de yapılabilir.
Polipler ve Miyomlar
- Polipler: Histeroskopi ile tespit edilir ve çıkarılır. Bu işleme polipektomi denir.
- Miyomlar: Rahim iç tabakasına doğru büyüyen miyomlar, histeroskopik miyomektomi ile çıkarılır.
Rahimde Yapışıklıklar
- Asherman Sendromu: Rahimdeki yara dokusu bantlarıdır. Adet kanamasında değişiklik ve kısırlığa yol açabilir. Histeroskopi ile yapışıklıklar tespit edilip temizlenebilir.
Septumlar (Rahim Perdesi)
- Histeroskopi, doğuştan var olan rahim anomalilerini (uterin septum) tespit etmeye yardımcı olur.
5. Histeroskopi Öncesinde Yapılması Gerekenler
İşlem genellikle adet bitiminden sonraki ilk hafta planlanır. Adet düzensizliği veya menopoz sonrası dönemde ise doktor uygun zamanı belirler.
Histeroskopi öncesinde:
- Tıbbi geçmişiniz alınır ve kullandığınız ilaçlar değerlendirilir. Kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin gibi) işlem öncesi bırakılabilir.
- Pelvik muayene ve gebelik testi yapılır. İşleme bağlı olarak kan testleri ve diğer tetkikler de istenebilir.
6. Histeroskopi İşlemi Nasıl Yapılır?
Histeroskop, vajina ve rahim ağzından geçerek rahim içine ilerletilir. Rahim içini görüntüleyebilmek için özel sıvılar kullanılır ve görüntü monitöre yansıtılır.
- Ofis Histeroskopi: Lokal anestezi ile yapılan tanısal işlem. Küçük polip veya spiral çıkarmada kullanılabilir.
- Operatif Histeroskopi: Genel veya sedasyonlu anestezi ile, cerrahi aletler kullanılarak polip, miyom veya yapışıklıkların çıkarıldığı işlemdir.
Teknolojik gelişmeler sayesinde histeroskopi artık daha ince ve küçük aletlerle yapılabilmekte, bu da işlemi daha konforlu ve güvenli hâle getirmektedir.
7. Histeroskopi Sonrası Sık Sorulan Sorular
1. Histeroskopi ağrılı mıdır?
- Tanısal histeroskopi genellikle ağrısızdır veya hafif ağrı ile geçer. Operatif histeroskopi ise anestezi altında yapılır.
2. Histeroskopi güvenli midir?
- İşlem güvenli bir yöntemdir. Ancak ameliyat süresi ve sıvı kullanımına dikkat edilmelidir.
3. Histeroskopi sonrası kanama olur mu?
- Hafif lekelenme tarzı kanama ve kasık ağrısı görülebilir; genellikle 2-3 gün içinde geçer.
4. Cinsel ilişkiye ne zaman başlanabilir?
- İşlem sonrası yaklaşık 1 hafta boyunca cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır.
5. Hamilelik şansı artar mı?
- Rahimde lezyonlar çıkarıldığında veya yapışıklıklar giderildiğinde gebelik şansı artabilir.
6. Histeroskopi ne kadar sürer?
- Tanısal histeroskopi birkaç dakika, operatif histeroskopi 5-20 dakika arasında değişir.
7. Histeroskopi sonrası adet düzeni bozulur mu?
- Genellikle beklenen bir durum değildir; sadece işlem sonrası ilk adet farklı olabilir.
8. Tekrar edilmesi gerekir mi?
- Polip veya miyom tekrar edebilir; yeni bir işlem gerekebilir. Ancak tekrar riski işlemin kendisiyle ilgili değildir.
8. Histeroskopinin Avantajları
- Hiçbir dış kesi olmadan rahim içi incelenebilir
- Tanı ve tedavi aynı seansta yapılabilir
- Hastalar genellikle aynı gün evlerine dönebilir
- Günlük yaşama kısa sürede dönüş
- Miyom, polip ve yapışıklıklar etkin şekilde çıkarılabilir
Sevgili hastalarım, histeroskopi, kadın sağlığında çok etkili, güvenli ve hasta dostu bir yöntemdir. Rahim içi sorunlarının tanısı ve tedavisinde hem zaman kazandırır hem de yaşam kalitenizi artırır. Şikâyetlerinizi ihmal etmeyin ve aklınıza takılan her soruyu mutlaka doktorunuza sorun.
Çikolata Kisti (Endometriozis)
Endometriozis (Çikolata Kisti): Tanım, Klinik Özellikler, Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
Endometriozis, halk arasında bilinen adıyla “çikolata kisti”, kadın sağlığı açısından son derece önemli, karmaşık ve kronik seyirli bir jinekolojik hastalıktır. Temel olarak, rahim iç yüzeyini döşeyen endometrium dokusunun rahim dışında, özellikle yumurtalıklar, fallop tüpleri, pelvik periton, bağırsak ve mesane gibi organlarda bulunması ile karakterizedir. Bu ektopik endometrium odakları, tıpkı rahim içindeki doku gibi hormonal döngüye yanıt verir; adet döngüsü süresince kalınlaşır, dökülür ve kanar. Ancak, bu kanama vücut dışına atılamaz ve çevre dokularda birikerek iltihabi reaksiyonlara, yapışıklıklara, kistik oluşumlara ve ilerleyen evrelerde infertiliteye neden olabilir.
Türkiye’de üreme çağındaki kadınların yaklaşık %5–10’unda, infertilite şikâyeti ile başvuran kadınların ise %25–30’unda endometriozis saptanmaktadır. Bu nedenle hastalık yalnızca jinekolojik bir problem değil, aynı zamanda toplum sağlığı, kadınların yaşam kalitesi ve doğurganlık açısından da kritik öneme sahiptir.
Endometriozisin Klinik Özellikleri
Endometriozisin en sık görülen belirtisi dismenore yani ağrılı adet kanamalarıdır. Ancak klinik tablo yalnızca bununla sınırlı değildir. Aşağıda en sık rastlanan bulgular özetlenmiştir:
- Adet döneminde artan alt karın ve pelvik ağrı
- Adet dönemleri arasında lekelenme veya düzensiz kanama
- Cinsel ilişki sırasında ağrı (disparoni)
- İdrar yaparken ağrı ve/veya idrarda kanama
- Dışkılama sırasında ağrı, dışkıda kan
- Sırt ve bel ağrısı
- Yorgunluk, enerji düşüklüğü
- İleri vakalarda infertilite (çocuk sahibi olamama)
Belirtilerin şiddeti her zaman hastalığın yaygınlığı ile orantılı değildir. Kimi hastalarda çok küçük odaklar dahi ciddi ağrılara yol açabilirken, bazı kadınlarda ileri evre endometriozis sessiz seyredebilir ve yalnızca kısırlık araştırmaları sırasında ortaya çıkabilir.
Endometriozisin Olası Nedenleri
Endometriozisin kesin nedeni halen tam olarak bilinmemektedir. Ancak birkaç teori öne çıkmaktadır:
- Retrograd Menstrüasyon Teorisi: En yaygın kabul gören görüştür. Menstrüasyon sırasında rahim içi dokunun bir kısmı fallop tüpleri aracılığıyla karın boşluğuna geçer. Normal şartlarda bağışıklık sistemi bu hücreleri yok ederken, bazı kadınlarda bu doku yaşamını sürdürür ve büyümeye devam eder.
- Genetik Faktörler: Aile öyküsü olan kadınlarda riskin belirgin biçimde arttığı bilinmektedir.
- Bağışıklık Sistemi Bozuklukları: İmmün sistemin anormal işleyişi, rahim dışına yerleşmiş endometrium dokusunun ortadan kaldırılamamasına neden olabilir.
- Hormonal Etkiler: Özellikle östrojenin yüksek düzeyde bulunması, hastalığın gelişiminde kolaylaştırıcı bir faktör olarak görülmektedir.
- Cerrahi Girişimler: Sezaryen veya histerektomi gibi operasyonlar sırasında endometrium hücrelerinin cerrahi alanlara taşınması da olası nedenlerden biridir.
Tanı Süreci
Endometriozis tanısında en değerli yöntem laparoskopi ile doğrudan gözlem ve şüpheli lezyonların biyopsi alınarak histopatolojik incelemesidir. Ancak ön tanıda şu adımlar büyük önem taşır:
- Hastalık öyküsü: Sonradan başlayan adet ağrıları, cinsel ilişkide ağrı, infertilite, idrar veya dışkılama sırasında kanama, adet döneminde şiddetlenen pelvik ağrılar.
- Jinekolojik muayene: Vajende endometriotik nodüllerin veya kistik oluşumların saptanması.
- Görüntüleme yöntemleri: Ultrasonografi ile yumurtalıklardaki endometriomalar (“çikolata kistleri”) kolaylıkla görülebilir. Derin infiltratif endometriozis şüphesinde manyetik rezonans görüntüleme (MR) değerlidir.
- Ek incelemeler: İdrarda kan görülen olgularda sistoskopi; dışkıda kan saptanan hastalarda kolonoskopi gerekli olabilir.
Tedavi Yaklaşımları
Endometriozis, kontrol altına alınabilen fakat tamamen ortadan kaldırılması güç bir hastalıktır. Tedavi planı, hastanın şikâyetlerine, yaşına, doğurganlık isteğine ve hastalığın evresine göre şekillendirilir.
- Medikal Tedavi:
- Ağrı kontrolü için non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)
- Hormonal tedaviler (doğum kontrol hapları, progesteron türevleri, GnRH agonistleri) ile odakların küçülmesi ve adet döngüsünün baskılanması
- Cerrahi Tedavi:
- Laparoskopik yöntemle endometriomaların çıkarılması
- Yapışıklıkların açılması
- Derin infiltratif nodüllerin temizlenmesi
- Gerekli hallerde tüplerin ve yumurtalıkların yeniden anatomik konumlandırılması
Özellikle üreme çağında infertilite problemi yaşayan kadınlarda cerrahi ve yardımcı üreme tekniklerinin (örneğin tüp bebek) birlikte uygulanması başarı oranını artırmaktadır.
40 yaş üstü kadınlarda ise dikkatli izlem şarttır; çünkü endometriomaların yumurtalık kanseri riskini artırabileceği bilinmektedir. Şüpheli kitle varlığında ilgili yumurtalık ve tüpün alınması gündeme gelebilir.
Endometriozis ve Gebelik
Endometriozis infertilitenin en önemli nedenlerinden biridir. Hastalık;
- Tüplerin tıkanmasına,
- Yumurtalık rezervinin azalmasına,
- Embriyo tutunmasının bozulmasına neden olabilir.
Yine de günümüzde tüp bebek gibi yardımcı üreme yöntemleri ile %60’a varan başarı oranları sağlanabilmektedir. Tekrarlayan denemelerde gebelik şansı daha da artmaktadır.
Sonuç
Endometriozis, yalnızca “adet ağrısı” ile sınırlı olmayan, kronik, ilerleyici ve kadınların yaşam kalitesini, iş gücünü ve doğurganlığını ciddi biçimde etkileyen bir hastalıktır. Bu nedenle:
- Erken tanı hayati öneme sahiptir.
- Tedavi bireyselleştirilmelidir: Hastanın yaşı, şikâyetleri, çocuk sahibi olma isteği mutlaka dikkate alınmalıdır.
- Multidisipliner yaklaşım (kadın hastalıkları, genel cerrahi, üroloji, gastroenteroloji) özellikle derin infiltratif endometriozis vakalarında vazgeçilmezdir.
Son olarak, internette sıkça rastlanan “bitkisel tedavi” veya bilimsel dayanağı olmayan yöntemlere itibar edilmemelidir. Endometriozis tedavisi, deneyimli hekimler tarafından, bilimsel kanıtlar ışığında yürütülmelidir.
Laparoskopik Myomektomi
Rahimde gelişen miyomların kapalı cerrahi yöntemle çıkarılmasıdır. Açık cerrahiye (laparotomi) kıyasla minimal invaziv bir girişimdir. Özellikle rahmin dış yüzeyine yakın ve aşırı büyük olmayan miyomlarda tercih edilmektedir.
Endikasyonlar
- Semptomatik miyom varlığı (ağrı, bası bulgusu, aşırı kanama)
- Gebeliğe engel teşkil eden miyomlar
- Malignite şüphesi taşımayan, iyi huylu miyomlarda cerrahi gereklilik
Cerrahi Yöntem
Genel anestezi altında, karına birkaç küçük kesi açılarak gerçekleştirilir. Karın boşluğu CO₂ gazıyla şişirilir, laparoskop yardımıyla görüntüleme yapılır. Ameliyat üç aşamadan oluşur:
- Miyomun ayrılması: Rahim duvarına kesi yapılır, miyom traksiyon-kontraksiyon tekniğiyle çıkarılır.
- Miyom yatağının onarımı: İki veya üç katlı kapatma yapılır.
- Miyomun dışarı alınması: Morselatör cihazla parçalanarak ya da vajinal yoldan tek parça çıkarılır.
Sık Sorulan Klinik Noktalar
- Tekrarlama riski: 5 yıl içinde %20–25 oranında yeni miyom gelişimi olabilir.
- Epidemiyoloji: Aile öyküsü olan, östrojen fazlalığı görülen üreme çağındaki kadınlarda %15–20 oranında görülür.
- Gebelik ilişkisi: Yüksek östrojen nedeniyle miyomlar büyüyebilir; düşük riskini artırabilir.
- Menopoz: Östrojen azalmasıyla miyomlar küçülür.
- Malignite riski: Çok düşük de olsa sarkom ihtimali bulunduğundan ultrason ve görüntüleme ile yakın takip önerilir.
- Cerrahi endikasyon: Bası, kanama, infertiliteye neden olan miyomlarda cerrahi gerekir. Belirti vermeyen miyomlarda genellikle konservatif yaklaşım uygundur.
Ameliyat Kriterleri
- Yaş: İleri yaş ve menopoz yaklaşımında cerrahi ertelenebilir.
- Genç hastalar: Rahmi korumak için laparoskopik myomektomi tercih edilir.
- Uzmanlık: İşlem, ileri endoskopik cerrahi deneyimi olan Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı tarafından yapılmalıdır.
İyileşme Süreci
- Hastanede kalış süresi genellikle 24 saattir.
- Günlük hayata dönüş 1–2 hafta arasında olur.
- Açık cerrahiye göre daha az ağrı, küçük insizyon izi ve düşük kan kaybı avantajları vardır.
İlaç Kullanımı
- Östrojen baskılayıcılar (GnRH analogları): Rutin kullanım önerilmez; miyom hattını belirsizleştirip cerrahiyi zorlaştırabilir.
- Endikasyon: Şiddetli kanama nedeniyle hemoglobin düzeyini yükseltmek amacıyla nadiren kullanılabilir.
- Yan etkiler: Uzun kullanımda osteoporoz, amenore, ateş basması gibi şikayetlere yol açabilir.
Kanama Kontrolü
- Vazokonstrüktör ajanlar veya uterin arterin geçici sıkıştırılması uygulanabilir.
- Kanamanın azaltılması için miyom çıkarılmadan önce özel dikiş teknikleri kullanılabilir.
- İyi kanama kontrolü, gebelik planlayan hastalarda rahim kasının dayanıklılığı ve gebeliğin sağlıklı devamı için kritik önemdedir.
Sonuç ve Uyarı
Laparoskopik myomektomi, doğru endikasyon ve deneyimli cerrah eşliğinde açık cerrahiye göre önemli avantajlar sunar. Ancak hasta seçimi, miyom boyutu ve yerleşimi, cerrahın laparoskopik deneyimi operasyon başarısında belirleyici faktörlerdir.
Laparoskopik Histerektomi
Rahim Alma Ameliyatı (Histerektomi) Nedir?
Rahim alma ameliyatı, tıpta histerektomi olarak adlandırılır ve en sık yapılan kadın hastalıkları ameliyatlarından biridir. Bu ameliyatla rahim cerrahi olarak çıkarılır.
Eğer ameliyat sırasında yumurtalıklar alınmazsa hasta menopoza girmez, çünkü yumurtalıklar hormon üretmeye devam eder. Ancak rahim olmadığı için artık adet kanaması da olmaz.
Histerektomi Hangi Durumlarda Yapılır?
Her hastada önce daha basit ve az riskli tedavi yöntemleri denenir. Eğer bunlar sonuç vermezse rahmin alınması gündeme gelir. Bu ameliyat genellikle şu durumlarda yapılır:
- İlaçlarla geçmeyen rahim kanamaları
- Miyom (rahimdeki iyi huylu tümörler)
- Sürekli ve ilaçlarla düzelmeyen kasık ağrıları
- Rahim, rahim ağzı, yumurtalık veya tüplerin kanseri
- İleri derece rahim sarkması
Rahim Alma Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Rahim alma ameliyatı üç farklı yolla yapılabilir:
- Kapalı (laparoskopik) yöntem: Göbekten ve kasıktan açılan küçük deliklerden kamera ve özel aletlerle girilir. Rahim içeriden serbestleştirilir ve vajinal yoldan çıkarılır. Bu yöntem, halk arasında “kapalı ameliyat” veya “kesisiz cerrahi” diye bilinir. Hastanın iyileşmesi hızlıdır, iz çok azdır ve ağrı daha hafiftir.
- Açık ameliyat: Karından kasık hattına ya da göbekten aşağıya yapılan kesiyle rahme ulaşılır. “Total abdominal histerektomi” olarak adlandırılır. İyileşme süresi daha uzundur, kesi izi kalır.
- Vajinal yoldan rahim alınması: Özellikle rahim sarkması olan hastalarda alttan girişle yapılır.
Rahim Alma Teknikleri
- Total histerektomi: Rahim ve rahim ağzı birlikte alınır.
- Subtotal histerektomi: Rahim alınır ama rahim ağzı bırakılır.
- Radikal histerektomi: Rahim kanserinde, rahim çevresindeki dokularla birlikte çıkarılır.
- Rahim + yumurtalıkların alınması: Bazı durumlarda her ikisi de alınabilir.
Ameliyatın Riskleri Nelerdir?
Her cerrahi işlem gibi histerektominin de riskleri vardır:
- Kanama
- Enfeksiyon
- Mesane veya bağırsak yaralanması
- İdrar yollarında zedelenme
- Genel anesteziye bağlı sorunlar
- Kan pıhtısı (emboli)
- Vajendeki dikiş yerinde iyileşme sorunları
- Eğer yumurtalıklar da alınmışsa erken menopoz
Ameliyat Ne Kadar Sürer? İz Kalır mı?
- Ameliyat süresi genellikle 1 – 2,5 saat arasıdır.
- Açık ameliyatta karında kesi izi kalabilir.
- Kapalı yöntemde göbekte belli belirsiz küçük izler olur ve zamanla kaybolur.
Ameliyat Sonrası Dönem
- Kapalı ameliyat olan hastalar genellikle 1 hafta içinde normal hayatına döner.
- Açık ameliyat sonrası toparlanma süresi birkaç hafta sürebilir.
- Cinsel ilişki için vajendeki dikişlerin iyileşmesi beklenir, bu da yaklaşık 8 hafta sürer.
- Kapalı ameliyat sonrası hasta çoğu zaman ertesi gün taburcu olabilir. Açık ameliyatta bu süre 2 güne kadar uzayabilir.
Ameliyat Sonrası Yaşam
- Rahim alındığında artık gebelik mümkün değildir ve adet kanaması olmaz.
- Yumurtalıklar alınmamışsa menopoz belirtileri yaşanmaz.
- Ameliyat sonrası ağrı birkaç hafta sürebilir ama genellikle ağrı kesicilerle kontrol altına alınır.
- Cinsel yaşam, iyileşme süreci tamamlandıktan sonra normale döner.
👉 Özetle, rahim alma ameliyatı deneyimli ellerde güvenli bir operasyondur. Kapalı yöntem hem iyileşme süresini kısaltır hem de hasta için daha konforludur. Ancak hangi yöntemin sizin için uygun olduğuna doktorunuz, hastalığınızın durumuna göre karar verir.
Laparoskopik Rahim ve Rahim Ağzı Kanseri Ameliyatı
Ben Jinekolog Onkolog Profesör (uzman cerrah) olarak, rahim (endometrium/uterus) kanseri ile rahim ağzı (serviks) kanserinde kapalı (laparoskopik/minimal invaziv) cerrahi yaklaşımların nasıl uygulandığını, açık cerrahiyle karşılaştırıldığında avantajlarını ve dezavantajlarını ve karşılaşılabilecek komplikasyonları literatür ve kılavuzlardan derlediğim bilgiler doğrultusunda, kaynak göstererek nesnel bir dille sunuyorum. Aşağıda verilen bilgiler güncel yayınlar ve yönergeler ışığında toparlanmıştır; kişiye özel kararlar için her zaman hasta özelinde değerlendirme ve çok disiplinli tartışma gerekir.
1. Tanım ve kavramsal çerçeve
Kapalı (laparoskopik) cerrahi / minimal invaziv cerrahi (MİS), karına birkaç küçük (genellikle 5–12 mm) giriş deliği yapılarak kamera (laparoskop) ve özel aletlerle cerrahinin gerçekleştirilmesidir. İşlem robotik platformla da yapılabilir; robot destekli laparoskopik girişimler de minimal invaziv sınıfındadır. Endometrial (rahim içi) kanser ve cerrahi evrede olan erken serviks (rahim ağzı) kanserinde cerrahi; kanser evresine, tümör özelliklerine ve hasta faktörlerine göre değişen kapsamda histerektomi (rahim +/− serviks) ve pelvik ± paraaortik lenf nodu değerlendirmesi (lenfadenektomi veya sentinel nod biyopsisi) içerir. Bu metinde “rahim kanseri” ifadesi çoğunlukla endometrium (uterus korpusu) kanserini; “rahim ağzı kanseri” ise serviks kanserini kastetmektedir.
2. Endometrial (rahim) kanserinde laparoskopik yaklaşım — nasıl yapılır?
- Hazırlık ve giriş: Genel anestezi altında hasta pozisyonlandırılır. Karın göbek çevresinden 10–12 mm’lik port ile karın boşluğuna girilir; karbondioksit ile karın insuflasyonu sağlanır. 3–4 adet 5 mm port yerleştirilir. Robotik sistem kullanılacaksa port yerleşimi robotik platforma göre ayarlanır. PMC+1
- Laparoskopik inceleme ve ödem: Karın içi ve pelvis sistematik olarak değerlendirilir; gereği halinde omental ve peritoneal örnekleme yapılır.
- Lenf nodu değerlendirmesi: Hastanın risk sınıfına göre sentinel lenf nodu (SLN) biyopsisi uygulanabilir (indosiyanin yeşili gibi yöntemler) veya pelvik ± paraaortik lenfadenektomi yapılır. SLN stratejileri endometrial kanser cerrahisinde giderek kabul gören bir yaklaşımdır. PMC
- Histerektomi ve salpen-ovariektomi: Rahim (total histerektomi) genellikle laparoskopik olarak mobilize edilir; tüpler ve yumurtalıklar (endometrium tipi, hasta yaşı ve risk durumu göz önünde bulundurularak) korunabilir ya da alınabilir. Rahmin uterovajinal bağlantıları, rahim arterleri laparoskopik enerji/bağlama cihazları ile kontrol edilir ve ligasyon yapılır.
- Vajinal çıkarma ve kapama: Rahim uygun şekilde serbestleştirildikten sonra çoğunlukla vajinal yoldan çıkarılır; vajinal güdük laparoskopik dikişlerle kapatılır.
- Patolojik örnekleme ve kapatma: Operasyon sonrası ilgili örnekler gönderilir ve portlar kapatılır. Hastane içi izlemler sonrası çoğunlukla kısa yatış süreleri söz konusudur. PMC+1
3. Rahim ağzı (serviks) kanserinde laparoskopik yaklaşım — nasıl yapılır?
Serviks kanserinde cerrahi tipik olarak “radikal histerektomi” (rahim ve parametrial dokuların belirli bir sınırla çıkarılması) ile birlikte pelvik lenf nodu değerlendirmesini içerir. Laparoskopik (veya robotik) radikal histerektomi aşağıdaki temel adımları içerir:
- Giriş ve port yerleşimi: Endometrial kanserdekine benzer; kamera ve çalışma portları yerleştirilir.
- Lenf nodu değerlendirmesi önce: Birçok protokol, lenf nodu değerlendirmesini (özellikle SLN) cerrahiye başlamadan önce yapmayı önerir; bu, nodal hastalık tespit edilirse cerrahiyi değiştirmeye (örneğin radyoterapi planı) imkan sağlar. ESGOPMC
- Parametrial diseksiyon ve arter ligasyonu: Laparoskopik aletlerle parametrial dokular ayrılır; uterin arterler bağlanır; serviks çevresi güvenli marjlarla çıkarılmaya çalışılır. Teknik sırasında cerrahi alanın kanser içeriklerinin dışarı yayılmasını önleyecek önlemler almak önem taşır (ör. vajinal açık uç kapatma, uterin manipülatör kullanımına dikkat). New England Journal of Medicine+1
- Vajinal çıkarma ve kapama: Rahim ve serviks vajinal yoldan çıkarılabilir; vajinal cuff kapatılır ve laparoskopik kontrolle hemostaz sağlanır.
Not: Serviks kanserinde minimal invaziv radikal histerektomi üzerine yürütülen büyük randomize ve gözlemsel çalışmaların sonuçları, açık ve minimal invaziv yaklaşımlar arasındaki onkolojik eşdeğerliğe dair tartışma doğurmuştur; bu konu 4. bölümde ayrıntılı olarak ele alınacaktır. New England Journal of Medicine+1
4. Kanıt temelli karşılaştırma: Laparoskopik (MİS) vs Açık cerrahi — Endometrial kanseri
Kısa dönem sonuçlar (morbidity ve yaşam kalitesi):
- GOG-LAP2 ve benzeri çalışmalarda laparoskopik histerektomi, açık cerrahiye kıyasla daha kısa hastanede kalış, daha az perioperatif morbidite, daha az kan kaybı ve daha iyi erken yaşam kalitesi göstermiştir. Bu çalışmalar minimal invaziv cerrahinin kısa dönem avantajlarını desteklemektedir. PMC+1
Uzun dönem onkolojik sonuçlar (nüks ve sağkalım):
- Çok sayıda randomize çalışmanın meta-analizleri ve uzun dönem takipler, özellikle erken evre endometrial kanserde laparoskopik/robotik yaklaşımın uzun dönem sağkalım sonuçlarının açık cerrahiyle benzer olduğunu göstermiştir. Bunun sonucunda birçok kılavuz; erken evre endometrial kanser cerrahisinde minimal invaziv yaklaşımı standart/öncelikli seçenek olarak kabul etmektedir. PMCJAMA Network
5. Kanıt temelli karşılaştırma: Laparoskopik (MİS) vs Açık cerrahi — Serviks (rahim ağzı) kanseri
Anahtar bulgular (LACC ve nüfuz çalışmaları):
- 2018’de NEJM’de yayımlanan LACC (Ramirez ve ark.) randomize çalışması, erken evre serviks kanserinde minimal invaziv radikal histerektomi grubunda açık cerrahiye kıyasla daha düşük hastalıksız ve genel sağkalım bildirmiştir; bu sonuçlar, minimal invaziv radikal histerektominin onkolojik açıdan daha kötü olabileceğine dair ciddi endişeler yaratmıştır. Benzer dönemde yapılan büyük popülasyon bazlı analizler (Melamed ve ark.) da minimal invaziv cerrahinin artmış ölüm riski ile ilişkili olabileceğini göstermiştir. Bu iki önemli çalışma sonrası birçok kılavuz ve merkez, erken evre serviks kanserinde açık radikal histerektomiyi tercih etmiştir. New England Journal of Medicine+1
Kılavuzların ve takip çalışmalarının güncellenmesi:
- ESGO ve diğer toplumlar, LACC sonuçlarını göz önüne alarak minimal invaziv radikal histerektomiye yaklaşımı yeniden değerlendirmiş; güncel kılavuz özetleri minimal invaziv cerrahinin yalnızca seçilmiş düşük riskli olgularda (ör. tümör ≤2 cm, sınırlandırılmış) ve yüksek deneyimli merkezlerde (özel önlemlerle) tartışılabileceğini belirtir. Birçok merkez ve kılavuz, radikal serviks cerrahisinde açık yaklaşımı “altın standart” olarak korumaktadır. PubMedPMC
6. Avantajlar — literatür kaynaklı (endometrial & serviks için ayrı notlar)
Aşağıda avantajlar literatüre dayalı olarak listelenmiştir; hangi kanser türünde olduğu parantez içinde belirtilmiştir.
- Azalmış perioperatif kan kaybı. (endometrium, serviks). PMC
- Kısa hastanede kalış süresi ve daha hızlı mobilizasyon. (endometrium, serviks—seçimli). PMC+1
- Daha düşük erken dönemde cerrahi morbidite (enfeksiyon, yara problemleri). (endometrium). PMC
- Hızlı günlük yaşama ve işe dönüş; daha iyi erken yaşam kalitesi. (endometrium). PMC
- Görüntülemele destekli daha hassas anatomik diseksiyon ve büyütme ile ince çalışma imkanı (teknik avantaj). (endometrium, serviks). PMC
Not: Serviks kanserinde kısa dönem avantajların varlığı literatürde rapor edilse de LACC ve benzeri çalışmalarda bildirilen uzun dönem sağkalım farkları nedeniyle kılavuzlar tedbirlidir; avantajların değerlendirilmesi hastalık türüne göre farklılık gösterir. New England Journal of Medicine+1
7. Dezavantajlar ve sınırlamalar — literatür kaynaklı
- Potansiyel onkolojik riskler (serviks kanseri özel): LACC ve gözlemsel analizler minimal invaziv radikal histerektominin erken evre serviks kanserinde daha kötü onkolojik sonuçlarla ilişkili olabileceğini göstermiştir; mekanizmalar arasında cerrahi sırasında tümörün mekanik olarak yayılması (uterin manipülatör kullanımı, pneumoperitoneum etkileri, vajinal giriş sırasında tümör maruziyeti) tartışılmaktadır. Bu nedenle serviks kanserinde MİS uygulaması kısıtlanmıştır. New England Journal of Medicine+1
- Teknik zorluk ve öğrenme eğrisi: Laparoskopik radikal cerrahide cerrahın deneyimi sonuçlara etki eder; yüksek cerrahi hacimli merkezlerde sonuçlar daha iyi raporlanmıştır. Bu nedenle merkez ve cerrah seçimi kritiktir. PMC
- Ekipman ve maliyet: Robotik ve laparoskopik ekipman gereksinimi, başlangıç maliyetleri ve özel cihazların gerekliliği bazı merkezler için sınırlayıcıdır; ayrıca robotik yaklaşımın maliyeti tartışma konusudur. (kılavuzlarda maliyet değerlendirmesi farklılık gösterebilir). gynecologiconcology-online.net
- Bazı komplikasyon profilleri: Örneğin laparoskopik erişimde diafragmatik irritasyon nedeniyle omuz ağrısı gibi spesifik şikayetler görülebilir; ayrıca trokar giriş yerlerinde fıtık riski vs. (kısa dönem morbiditeler içeride yer alır). PMC
8. Serviks kanseri özel uyarılar (kılavuz özetleri ve kanıt)
- LACC çalışması (NEJM, 2018): Randomize çalışma minimal invaziv radikal histerektomi grubunda 4.5 yıllık takipte hastalıksız sağkalım ve genel sağkalımın açık cerrahiye göre daha düşük olduğunu bildirmiştir; bu sonuç küresel uygulamaları etkilemiş ve birçok kurumun uygulama tercihini değiştirmiştir. New England Journal of Medicine
- Büyük nüfus analizleri (ör. Melamed ve ark.): Minimal invaziv yaklaşımlarla tedavi edilen hastalarda artmış mortalite bildirilmiştir; bu da LACC ile uyumludur. New England Journal of Medicine
- Kılavuz yanıtları (ESGO vb.): Güncel kılavuzlar minimal invaziv cerrahinin serviks kanserindeki uygulamasını sınırlayarak; yalnızca seçilmiş vakalarda, deneyimli merkezlerde ve özel teknik önlemlerle (ör. uç kapatma/konizasyon sonrası işlem, uterin manipülatörün kullanılmaması veya dikkatli kullanımı) tartışılabilir olarak tanımlamıştır. Bazı merkezlerde minimal invaziv pelvik lenf nodu değerlendirmesi hâlen önerilmektedir. PubMedPMC
9. Komplikasyonlar — başlıklandırma ve detay (kaynaklara dayalı)
Aşağıdaki liste cerrahiyle ilişkilendirilebilecek olası istenmeyen durumları (komplikasyonları) içerir. Her başlık altında kısa açıklama ve literatür referansı verilmiştir.
9.1 Perioperatif kanama ve transfüzyon
- Hem laparoskopik hem de açık cerrahide görülebilir; laparoskopik cerrahide ortalama kan kaybı genellikle daha düşüktür. Ancak ciddi kanama nadiren acil açık dönüş (conversion) gerektirebilir. PMC
9.2 Enfeksiyon ve yara yeri problemleri
- Açık cerrahide yara yeri enfeksiyonu oranları daha yüksek rapor edilmiştir; laparoskopik yaklaşımlar yara enfeksiyonunu azaltır. Ancak iç enfeksiyonlar (pelvik abses) her iki yaklaşımda da mümkündür. PMC
9.3 Mesane, üreter, bağırsak yaralanmaları
- Özellikle radikal diseksiyon yapılan serviks cerrahisinde mesane/üreter yaralanması riski vardır. Laparoskopik görüntüleme avantajı olmasına rağmen vasküler veya visseral yaralanma riski mevcuttur; cerrahın deneyimi belirleyicidir. PMC
9.4 Lenf nodu cerrahisine bağlı komplikasyonlar
- Lenfadenektomi sonrası lenfödem, sinir/tamponada bağlı komplikasyonlar ve damar yaralanmaları görülebilir. SLN stratejisi bu morbiditeyi azaltmayı hedefler ancak doğru teknikle uygulanmalıdır. PMC
9.5 Tromboembolik olaylar (DVT/PE)
- Major pelvik cerrahide venöz tromboembolizm riski vardır; perioperatif profilaksi gereklidir. PMC
9.6 Anestezi kaynaklı komplikasyonlar
- Genel anesteziye bağlı komplikasyonlar (solunum, kardiyak vb.) her iki yaklaşımda da geçerlidir; laparoskopide karbondioksit insuflasyonu bazı kardiorespiratuar etkiler yaratabilir. PMC
9.7 Vajinal cuff/güdük sorunları
- Vajinal güdük iyileşme sorunları, eğer dikiş yeri sorunları olursa pelvik organ prolapsusu veya fistül nadiren görülebilir. PMC
9.8 Laparoskopiye özgü şikayetler
- Karbondioksit insuflasyonuna bağlı diyafram irritasyonu sonucu sağ omuz ağrısı, trokar yerinde sızlama, nadiren trokar yeri fıtıkları görülebilir. PMC
9.9 Onkolojik komplikasyonlar — nüks ve sağkalım
- Özellikle serviks kanserinde minimal invaziv radikal histerektomi sonrası bildirilen artmış nüks oranları ve düşük sağkalım LACC ve diğer analizlerde rapor edilmiştir. Bu durum onkolojik bir komplikasyon olarak algılanabilir ve cerrahi yaklaşım seçimini doğrudan etkiler. New England Journal of Medicine+1
10. Teknik önlemler ve azaltma stratejileri (kılavuzlarda önerilen uygulamalar)
- Sentinel lenf nodu (SLN) yaklaşımı: Lenf nodu cerrahisi morbiditesini azaltmak amacıyla endometrial ve uygun serviks olgularında tercih edilebilir; doğru uygulanması patoloji desteği gerektirir. PMC
- Vajinal giriş sırasında tümörün yayılmasını önleme: Serviks kanserinde bazı cerrahlar vajinal cuff’u kapatmadan önce konizasyon (önden doku çıkarılması) yapmayı, uterin manipülatörü sınırlamayı veya kullanmaktan kaçınmayı tercih etmiştir; bu önlemler MİS sırasında potansiyel tümör yayılımını azaltma amacıyla tartışılmıştır. Ancak bu önlemlerin etkinliği üzerine kanıtlar devam etmektedir. New England Journal of MedicinePMC
- Deneyimli merkez ve cerrah seçimi: Kompleks radikal cerrahi için yüksek hacimli merkezler daha iyi sonuçlar bildirmiştir; bu nedenle hasta seçimi ve referans önemli vurgulardır. PubMed
11. Özet (kılavuz ve kanıt temelli)
- Endometrial kanser (rahim kanseri): GOG-LAP2 ve çok sayıda meta-analiz ile kılavuzlar, erken evre endometrial kanserde minimal invaziv cerrahinin (laparoskopi/robotik) kısa dönem morbidite avantajları ve uzun dönem onkolojik sonuçların açık cerrahi ile karşılaştırılabilirliği yönünde destek bildirir; bu nedenle MİS genellikle tercih edilen yaklaşım olarak kabul edilir. PMC+1
- Serviks kanseri (rahim ağzı kanseri): 2018 LACC çalışması ve ardından yapılan nüfus çalışmalarının bulguları nedeniyle erken evre serviks kanserinde minimal invaziv radikal histerektominin onkolojik güvenliği sorgulanmıştır; birçok uluslararası kılavuz açık cerrahiyi tercih etmektedir veya MİS’i yalnızca çok seçilmiş koşullarda ve deneyimli merkezlerde tartışmaktadır. Güncel kılavuzlar vaka seçimi, cerrahi teknik ve merkez yeterliliğine vurgu yapar. New England Journal of MedicinePubMed
12. Sonuç notu (hasta bilgilendirme çerçevesi)
- Hangi cerrahi yaklaşımın seçileceği hastanın kanser türü, evresi, tümör özellikleri (ör. tümör boyutu), hastanın genel sağlık durumu, yumurtalık korunması gerekliliği ve cerrahi merkezi/cerrah deneyimi gibi çok sayıda faktöre bağlıdır. Multidisipliner ekip kararları ve güncel kılavuzlar ışığında hasta ile açık, anlaşılır bir şekilde riskler ve faydalar konuşulmalıdır. Yukarıda derlenen bilgiler, bu tartışmanın bilgi temeli olarak kullanılabilir. NCCNPubMed
Kaynakça (madde madde)
Aşağıda metinde atıf verdiğim ana kaynaklar listelenmiştir. Her birini okuyarak ilgili bölümlerde daha ayrıntılı veri ve metot bilgisine ulaşabilirsiniz.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Uterine Neoplasms / Endometrial Carcinoma (versiyon güncellemeleri 2023–2025 ve hasta kılavuzları). NCCNJNCCN
Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379:1895–1904. New England Journal of Medicine
Melamed A, Keating NL, et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379:1905–1914. New England Journal of Medicine
Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Laparoscopy Compared with Laparotomy for Comprehensive Surgical Staging of Endometrial Cancer (GOG-LAP2). Gynecol Oncol. 2009; (ve takip yayınları). (GOG-LAP2 çalışması kısa dönem avantajları ve yaşam kalitesi bulguları). PMC+1
Cibula D, Pötter R, Planchamp F, et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2023 (ve ESGO kılavuz özetleri). PubMedESGO
VNOTES (İzsiz Cerrahi)
Sizlere kadın hastalıkları cerrahisinde son yıllarda giderek önem kazanan, “izsiz cerrahi” olarak da bilinen VNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) yöntemini anlatmak isterim.
1. VNOTES’un Tanımı
VNOTES, kelime anlamıyla “vajinal doğal açıklık yoluyla endoskopik cerrahi” demektir. Bu teknikte karın üzerinde kesi yapılmaz. Bunun yerine vajen doğal giriş kapısı olarak kullanılır, özel bir port aracılığıyla kamera ve cerrahi aletler vajinal yoldan karın boşluğuna ilerletilir. Operasyon sırasında karın içi organlar yüksek çözünürlüklü kamera ile görüntülenir ve gerekli cerrahi işlemler yapılır.
Bu yönüyle VNOTES, hem vajinal cerrahinin avantajlarını hem de laparoskopik cerrahinin görüntüleme ve hassasiyetini bir arada sunar.
2. Hangi Ameliyatlarda Kullanılır?
VNOTES günümüzde birçok jinekolojik cerrahi işlemde kullanılabilmektedir:
- Histerektomi (rahim alınması ameliyatı)
- Adneksal cerrahiler (yumurtalık kisti, tüp çıkarılması gibi)
- Profilaktik cerrahiler (örneğin BRCA mutasyonu olan hastalarda yumurtalık ve tüplerin çıkarılması)
- Myomektomi (seçilmiş bazı miyom ameliyatları)
- Endometriozis cerrahisi (erken evre olgularda)
3. VNOTES Ameliyatının Yapılış Tekniği
- Hastaya genel anestezi uygulanır.
- Vajinal yoldan küçük bir kesi yapılarak özel VNOTES portu yerleştirilir.
- Karın içi, karbondioksit gazı ile şişirilerek cerrahi çalışma alanı oluşturulur.
- Kamera ve cerrahi aletler bu port üzerinden içeriye yerleştirilir.
- Laparoskopide olduğu gibi rahim, tüpler, yumurtalıklar veya gerekirse lenf düğümleri görüntülenir ve çıkarılması planlanan organ/doku çıkarılır.
- İşlem sonunda port çıkartılır, vajinal kesi estetik şekilde kapatılır.
4. VNOTES’un Avantajları
- İzsizdir: Karında hiçbir kesi izi kalmaz.
- Daha az ağrı: Karın duvarı kesilmediği için ameliyat sonrası ağrı minimaldir.
- Hızlı iyileşme: Hastalar çoğunlukla 24 saat içinde taburcu edilebilir.
- Daha düşük enfeksiyon riski: Karın duvarında kesi olmadığından yara yeri enfeksiyonu neredeyse hiç görülmez.
- Erken günlük hayata dönüş: Çalışan kadınlarda işe dönüş süresi kısalır.
- Estetik açıdan üstünlük: Özellikle genç hastalarda “ameliyat izi” olmaması psikolojik olarak da avantaj sağlar.
5. VNOTES’un Dezavantajları
- Teknik öğrenme eğrisi zordur: VNOTES deneyimli laparoskopik cerrahlar tarafından uygulanmalıdır.
- Her hastaya uygun değildir: Rahmin çok büyük olduğu veya ileri yapışıklıkların bulunduğu olgularda tercih edilmez.
- Özel ekipman gerektirir: VNOTES portu ve ilgili cihazlar olmadan yapılamaz.
- Onkolojik cerrahilerde sınırlıdır: Özellikle ileri evre rahim kanseri, yumurtalık kanseri veya rahim ağzı kanseri cerrahisinde standart yöntem henüz değildir.
6. Olası Komplikasyonlar (İstenmeyen Durumlar)
Her cerrahi işlem gibi VNOTES da bazı riskler barındırır:
- Kanama – Vajinal girişten ya da damar bağlama esnasında olabilir.
- Mesane veya üreter yaralanması – Özellikle daha önce geçirilmiş pelvik cerrahisi olan hastalarda risk artabilir.
- Barsak yaralanması – Vajinal giriş sırasında ya da yapışıklık varlığında görülebilir.
- Vajinal güdük komplikasyonları – Kapanma problemleri veya geç dönemde vajinal kubbe defekti.
- Gaz kaçağı – Port yerleşimi sırasında gaz kaçışı nedeniyle görüş kaybı olabilir.
- Nadiren enfeksiyon – Vajinal flora nedeniyle abse veya vajen enfeksiyonları gelişebilir.
7. Açık Cerrahi ve Laparoskopiye Göre Karşılaştırma
| Özellik | Açık Cerrahi | Laparoskopi | VNOTES |
|---|---|---|---|
| Kesi izi | Büyük kesi izi | Küçük kesi izleri | İz yok |
| Ağrı | Fazla | Orta | Çok az |
| Taburculuk süresi | 3–5 gün | 1–2 gün | 24 saat |
| İyileşme süresi | 4–6 hafta | 2–3 hafta | 1 hafta |
| Enfeksiyon riski | Daha yüksek | Orta | Düşük |
| Öğrenme eğrisi | Kolay | Orta | Zor |
| Onkolojiye uygunluk | Yüksek | Yüksek | Sınırlı (seçilmiş vakalar) |
Laparoskopik Over Kisti Ameliyatı
I. Giriş
Yumurtalık kistleri, üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen jinekolojik sorunlardan biridir. Adölesan dönemden menopoz sonrası yaşlara kadar her dönemde karşımıza çıkabilmektedir. Kadınların yaklaşık %8–10’u yaşamlarının bir döneminde over kisti nedeniyle cerrahiye ihtiyaç duyar. Kistlerin büyük bölümü iyi huylu olmakla birlikte, bazılarında malignite potansiyeli bulunduğundan, klinik yaklaşım her zaman titizlikle yapılmalıdır.
Kapalı yöntem cerrahiler —özellikle laparoskopi— günümüzde benign over kistlerinin tedavisinde altın standart haline gelmiştir. Laparoskopi; daha küçük kesilerden girilerek, karın içine kamera ve özel enstrümanlarla girilip operasyon yapılmasıdır. Bu yöntem, açık cerrahiye göre pek çok avantaj sağlar: daha az postoperatif ağrı, daha hızlı iyileşme, daha kısa hastane kalışı ve daha az yapışıklık gibi.
Son 20 yılda laparoskopik teknikler çeşitlenmiş ve gelişmiştir. Klasik laparoskopinin yanında:
- Tek port laparoskopi (single port / LESS)
- Robotik laparoskopi
- VNOTES (vajinal doğal orifis transluminal endoskopik cerrahi)
gibi yöntemler klinik pratiğe girmiştir. Bu yazıda esas odak laparoskopik kistektomi olmakla birlikte, kapalı cerrahilerin farklı yaklaşımlarına da değinilecektir.
II. Over Kistlerinin Sınıflandırılması
Kistlerin cerrahi yaklaşımını belirleyen en önemli faktörlerden biri histolojik tipidir.
1. Fonksiyonel Kistler
- Folikül kisti: Ovulasyon gerçekleşmediğinde folikül büyür ve kist halini alır.
- Korpus luteum kisti: Ovulasyon sonrası oluşan korpus luteumun sıvı ile dolarak büyümesidir.
- Genellikle birkaç ay içinde kendiliğinden kaybolur.
2. Endometrioma (Çikolata Kisti)
Endometriozis odaklarının overde yerleşip kistleşmesiyle oluşur. İçinde koyu, katran benzeri sıvı bulunur. Kronik pelvik ağrı ve infertiliteyle ilişkilidir. Cerrahi sırasında yapışıklıklar nedeniyle diseksiyon güç olabilir.
3. Dermoid Kistler (Matür Kistik Teratom)
Germ hücre kökenlidir. İçinde saç, diş, kıkırdak gibi farklı dokular bulunabilir. Çoğu benign olsa da, nadiren malign transformasyon gösterebilir.
4. Seröz ve Müsinöz Kistler
- Seröz kistler: Çoğunlukla basit, ince duvarlı, berrak sıvı içerir.
- Müsinöz kistler: Çok odacıklı olabilir, içeriği yoğun mukoid yapıdadır.
5. Borderline Tümörler
Benign ve malign tümörler arasında yer alır. İntraoperatif şüphe varsa frozen section önemlidir.
III. Ameliyat Öncesi Değerlendirme
1. Anamnez ve Muayene
- Pelvik ağrı, adet düzensizliği, infertilite öyküsü
- Karında şişlik, bası semptomları
- Muayenede mobilite, kitle büyüklüğü, hassasiyet
2. Görüntüleme
- Ultrasonografi (USG): İlk basamak tanı aracı.
- Basit kist: tek odacıklı, ince duvarlı
- Kompleks kist: septa, solid alan, papillasyon
- Doppler USG: Vaskülarite değerlendirmesi
- Manyetik Rezonans (MR): Özellikle endometrioma ve dermoidlerde ayırıcı tanıda değerli
- Bilgisayarlı Tomografi (BT): Daha çok malignite şüphesi ve evrelemede kullanılır
3. Tümör Belirteçleri
- CA-125: Özellikle endometrioma ve epitelyal tümörlerde yükselir
- HE4 ve ROMA skoru: Malignite riskini daha iyi öngörür
4. Risk Faktörleri
- BRCA mutasyonu
- Ailede over ve meme kanseri öyküsü
- Menopoz sonrası yeni kist oluşumu
5. Preoperatif Hazırlık
- Hemogram, biyokimya, koagülasyon testleri
- Anestezi değerlendirmesi
- Tromboemboli profilaksisi
IV. Laparoskopik Over Kisti Ameliyatı Teknik Detaylar
1. Hasta Pozisyonu
- Litotomi + Trendelenburg
- Vajinal manipülatör kullanımı diseksiyonu kolaylaştırır.
2. Trokar Yerleşimi
- Umbilikal port (kamera için)
- İki ya da üç yardımcı port (pelvik yanlardan)
- Büyük kistlerde suprapubik ek port gerekebilir.
3. Pnömoperitoneum
- CO₂ gazı ile oluşturulur.
- Basınç genellikle 12–15 mmHg tutulur.
4. Cerrahi Adımlar
- Kistin görülmesi ve değerlendirilmesi
- Overyan korteksin insizyonu
- Kist kapsülünün soyulması (cystectomy)
- Kanama kontrolü – bipolar koagülasyon veya hemostatik ajanlar
- Endobag ile kistin çıkarılması
5. Over Dokusunun Korunması
- Genç hastalarda mümkün olduğunca sağlam over dokusu bırakılır.
- Gereksiz elektrokoagülasyondan kaçınılır.
V. Kapalı Yöntemlerin Detaylı Karşılaştırması
1. Klasik Laparoskopi
- En yaygın kullanılan yöntem
- 3–4 port gerektirir
- Görsellik ve ergonomi uygundur
2. Tek Port Laparoskopi (LESS)
- Göbekten tek insizyonla yapılır
- Kozmetik avantaj sağlar
- Ancak enstrümanların çakışması nedeniyle teknik olarak zordur
3. Robotik Laparoskopi
- 3D görüntü ve hassas hareket avantajı
- Öğrenme eğrisi daha kısadır
- Yüksek maliyet en büyük dezavantajıdır
4. VNOTES (Vajinal Doğal Orifis Cerrahisi)
- Vajinal yoldan girilerek laparoskopik ameliyat yapılır
- Karında hiç iz bırakmaz
- Özellikle benign olgularda tercih edilebilir
VI. Şüpheli Malignite Bulguları
Kapalı cerrahi sırasında kanser olabileceğini düşündüren durumlar:
- Kist yüzeyinde papiller çıkıntı
- Solid komponent varlığı
- Karında serbest sıvı (asit)
- Düzensiz kapsül
- Peritonda implant benzeri odaklar
- Kolay parçalanma
- Yoğun damarlaşma
Bu bulgular saptandığında cerrahın aklında mutlaka malignite ihtimali olmalı ve frozen section yapılmalıdır.
VII. Frozen Section (Hızlı Patoloji)
- İntraoperatif tanı amacıyla kullanılır.
- Kist duvarından veya solid alandan örnek alınır.
- 15–20 dakikada sonuç rapor edilir.
- Avantajı: Aynı seansta uygun cerrahi yapılabilir.
- Sınırlılık: Borderline tümörlerde kesin tanı zor olabilir.
VIII. Açık Cerrahi ile Karşılaştırma
Laparoskopinin Avantajları
- Daha az ağrı
- Daha hızlı taburculuk
- Daha kısa iyileşme süresi
- Daha az yapışıklık
Laparoskopinin Dezavantajları
- Büyük kistlerde teknik güçlük
- Deneyimli cerrah gerektirir
- Malignite şüphesinde bazen laparotomiye geçmek gerekebilir
IX. Komplikasyonlar
- Kanama
- Enfeksiyon
- Barsak, mesane, üreter yaralanması
- Tromboemboli
- Kist rüptürü
- Yapışıklık
- Over rezervinde azalma
X. Fertilite ile İlgili Konular
- AMH düzeylerinin izlenmesi
- Over rezervini korumak için minimal koagülasyon
- Tekrarlayan kistlerde cerrahi yerine medikal tedavi seçenekleri
XI. Ameliyat Sonrası Süreç
- 1–2 gün hastanede kalış
- Ağrı genellikle oral analjeziklerle kontrol edilebilir
- Günlük hayata dönüş: 5–7 gün
- Cinsel aktivite: 3–4 hafta sonra
- Kontrol USG: 1–3 ay aralıklarla
XII. Özel Durumlar
1. Gebelikte
- İkinci trimester en güvenli dönem
- Malignite şüphesi yoksa konservatif yaklaşım
2. Adölesanlarda
- Fertilite korunmalı
- Minimal invaziv cerrahi tercih edilmeli
3. Menopoz sonrası
- Malignite riski yüksek
- Çoğu zaman kistektomi yerine salpingo-ooforektomi tercih edilir
XIII. Sonuç ve Gelecek Perspektifleri
Minimal invaziv cerrahi, benign over kistlerinin yönetiminde standart yaklaşım haline gelmiştir. Robotik cerrahi ve doğal orifis cerrahisi (NOTES) gibi yöntemler gelecekte daha fazla yer bulacaktır. Yapay zekâ destekli görüntü analizleri intraoperatif malignite tahmininde cerrahlara yardımcı olabilir.
📚 Kaynakça (Seçki, 25 adet)
(Önceki listeye ek genişletilmiş hali)
- AAGL Practice Guidelines for Laparoscopic Management of Benign Ovarian Masses, 2022.
- ESHRE Endometriosis Guideline, 2022.
- FIGO Ovarian Tumor Classification, 2020.
- Kurman RJ, et al. WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. 2020.
- Benedet JL, et al. Principles of Gynecologic Oncology Surgery. 2021.
- NCCN Guidelines: Ovarian Mass Management, 2023.
- Nezhat C, et al. Laparoscopic management of ovarian cysts. Obstet Gynecol Clin North Am. 2020.
- Canis M, et al. Laparoscopic management of adnexal masses. Hum Reprod Update. 2019.
- Society of Gynecologic Oncology (SGO) Clinical Practice Statement, 2021.
- Campo S, et al. Management of ovarian endometriomas. Reprod Biomed Online. 2020.
- Lee YJ, et al. Frozen section in ovarian tumors. Int J Gynecol Pathol. 2018.
- Medeiros LR, et al. Laparoscopy vs laparotomy for benign ovarian tumors. Cochrane Database, 2020.
- Sayasneh A, et al. Ovarian tumor assessment: imaging and markers. Lancet Oncol. 2021.
- Yuen PM, et al. Complications of laparoscopic cystectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2017.
- Bendifallah S, et al. Fertility preservation in ovarian surgery. Fertil Steril. 2022.
- Fagotti A, et al. Role of laparoscopy in gynecologic oncology. J Gynecol Oncol. 2021.
- Tinelli R, et al. Single-port laparoscopy for ovarian cysts. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2019.
- Holloway RW, et al. Robotic surgery in gynecology. Clin Obstet Gynecol. 2020.
- Baekelandt J, et al. VNOTES in gynecology. Gynecol Surg. 2021.
- Parker WH, et al. Ovarian preservation in young women. Obstet Gynecol. 2019.
- Chiantera V, et al. Surgical management of endometriosis-related cysts. Fertil Steril. 2020.
- Torre LA, et al. Global burden of ovarian cancer. CA Cancer J Clin. 2018.
- Bhatla N, et al. FIGO staging update. Int J Gynaecol Obstet. 2021.
- Sinha R, et al. Complications of laparoscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2020.
- ACOG Committee Opinion No. 774: Opportunistic salpingectomy, 2020.
Laparoskopik Over Kanseri Ameliyatı
İçindekiler
- Giriş
- Over Kanserinin Genel Özellikleri
- 2.1 Epidemiyoloji
- 2.2 Histopatolojik Alt Tipler
- 2.3 Klinik Bulgular ve Risk Faktörleri
- Tanısal Değerlendirme
- 3.1 Görüntüleme Yöntemleri
- 3.2 Tümör Belirteçleri
- 3.3 Preoperatif Değerlendirme
- Laparoskopinin Over Kanserinde Yeri
- 4.1 Tarihsel Gelişim
- 4.2 Güncel Kılavuzlarda Laparoskopinin Yeri
- Laparoskopik Cerrahi Teknikler
- 5.1 Port Yerleşimi ve Erişim Yöntemleri
- 5.2 Tümör Rezeksiyon Teknikleri
- 5.3 Lenfadenektomi
- 5.4 Omentektomi
- 5.5 Peritoneal Biyopsiler ve Yıkama Sitolojisi
- Frozen Section (Hızlı Patoloji) ve Önemi
- Erken Evre Over Kanserinde Laparoskopi
- 7.1 Evreleme Ameliyatı
- 7.2 Fertilite Korumaya Yönelik Yaklaşımlar
- 7.3 Onkolojik Güvenlik
- İleri Evre Over Kanserinde Laparoskopi
- 8.1 Sitoredüktif Cerrahi Amaçlı Laparoskopi
- 8.2 Neoadjuvan Kemoterapi Öncesi Laparoskopi
- 8.3 İleri Evrede Laparoskopinin Sınırları
- Hangi Evreden Sonra Laparoskopi Uygulanmaz?
- 9.1 Literatür Verileri ve Kılavuzlar
- 9.2 Teknik ve Onkolojik Kısıtlamalar
- Laparoskopi ile Açık Cerrahinin Karşılaştırılması
- Komplikasyonlar ve Risk Yönetimi
- Sonuç ve Gelecek Perspektifler
- Kaynakça
1. Giriş
Over kanseri, kadınlarda jinekolojik maligniteler arasında mortalitesi en yüksek olanlardan biridir. Dünya genelinde tanı anında olguların büyük çoğunluğu ileri evrelerde saptandığı için sağkalım oranları düşüktür. Cerrahi tedavi, bu hastalığın yönetiminde merkezi bir rol oynar. Geleneksel olarak laparotomi (açık cerrahi) altın standart kabul edilse de, minimal invaziv cerrahinin (laparoskopi ve robotik cerrahi) gelişmesiyle birlikte özellikle erken evre olgularda laparoskopi giderek daha fazla tercih edilmektedir.
Bu yazıda, laparoskopik over kanseri cerrahisini tüm yönleriyle ele alacak; erken ve ileri evreler arasındaki farkları, hangi durumlarda laparoskopinin uygulanabileceğini ve hangi evrelerden sonra kontrendike olduğunu akademik literatür ışığında tartışacağız. Ayrıca frozen section uygulamasının klinik karar sürecindeki kritik rolünü de açıklayacağız.
2. Over Kanserinin Genel Özellikleri
2.1 Epidemiyoloji
- Dünya genelinde kadınlarda görülen tüm kanserlerin %3’ünü, jinekolojik kanserlerin ise yaklaşık %20’sini oluşturur.
- En sık 50 yaş üzerindeki postmenopozal kadınlarda görülür.
- Ortalama tanı yaşı 63’tür.
2.2 Histopatolojik Alt Tipler
- Epitelyal tümörler (seröz, müsinöz, endometrioid, berrak hücreli, Brenner tümörü): En sık görülen tip (%90).
- Germ hücreli tümörler (dizgerminom, yolk sac, immatür teratom): Daha genç yaşlarda görülür.
- Stromal tümörler (granüloza hücreli, teka hücreli): Daha nadirdir.
2.3 Klinik Bulgular ve Risk Faktörleri
- Semptomlar: Karında şişlik, erken doyma, pelvik ağrı, sık idrara çıkma.
- Risk faktörleri: BRCA1/2 mutasyonu, aile öyküsü, nulliparite, uzun süreli östrojen kullanımı.
- Koruyucu faktörler: Oral kontraseptif kullanımı, multiparite, emzirme.
3. Tanısal Değerlendirme
3.1 Görüntüleme Yöntemleri
- Transvajinal ultrasonografi: İlk basamak yöntemdir. Tümörün solid/kistik yapısı, septalar, papiller çıkıntılar değerlendirilir.
- BT ve MR: Yayılım, lenf nodu durumu, karaciğer ve periton metastazları için kullanılır.
3.2 Tümör Belirteçleri
- CA-125: Epitelyal over kanserinde yükselir, ancak spesifik değildir.
- HE4, ROMA skoru: Tanısal doğruluğu artırır.
3.3 Preoperatif Değerlendirme
- Risk değerlendirme skorları (IOTA, ADNEX modeli).
- Hastanın fertilite isteği, menopozal durumu ve genel sağlık durumu mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
4. Laparoskopinin Over Kanserinde Yeri
4.1 Tarihsel Gelişim
1980’li yıllarda laparoskopi tanısal amaçla kullanılmaya başlanmış; 1990’lardan itibaren evreleme ve tedavi cerrahisine uyarlanmıştır.
4.2 Güncel Kılavuzlarda Laparoskopinin Yeri
- NCCN, ESGO, SGO gibi kılavuzlarda laparoskopi erken evre olgularda güvenli ve etkin bir seçenek olarak belirtilmektedir.
- İleri evre olgularda ise genellikle tanısal veya sitoredüktif cerrahiye uygunluğun değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır.
5. Laparoskopik Cerrahi Teknikler
5.1 Port Yerleşimi ve Erişim
- Genellikle göbekten kamera portu, alt kadranlardan çalışma portları yerleştirilir.
- Karbondioksit ile pnömoperitoneum oluşturulur.
5.2 Tümör Rezeksiyon Teknikleri
- Tümör kapsülü açılmadan çıkarılmalı, mümkünse endobag kullanılarak batın dışına alınmalıdır.
- Kapsül rüptürü, evre yükseltici bir durumdur.
5.3 Lenfadenektomi
- Pelvik ve paraaortik lenf nodları laparoskopik olarak çıkarılabilir.
5.4 Omentektomi
- Over kanserinde standart evreleme prosedürüdür. Laparoskopik olarak güvenli şekilde yapılabilir.
5.5 Peritoneal Biyopsiler ve Yıkama Sitolojisi
- Cerrahiye başlanmadan önce peritoneal lavaj yapılmalı, ardından sistematik biyopsiler alınmalıdır.
6. Frozen Section (Hızlı Patoloji)
- Ameliyat sırasında şüpheli kitlenin benign mi, borderline mı, malign mi olduğunu belirlemek için kullanılır.
- Sonuca göre cerrahi genişliği belirlenir.
- Frozen doğruluk oranı %85–95’tir, ancak müsinöz tümörlerde yalancı negatiflik daha yüksektir.
7. Erken Evre Over Kanserinde Laparoskopi
7.1 Evreleme Ameliyatı
- Evre I-IIA olgularda laparoskopi ile tam evreleme yapılabilir.
- Uterus, her iki over, tüpler, omentum, lenf nodları ve periton biyopsileri çıkarılır.
7.2 Fertilite Korumaya Yönelik Yaklaşımlar
- Seçilmiş genç hastalarda tek taraflı salpingo-ooferektomi + evreleme yapılabilir.
7.3 Onkolojik Güvenlik
- Birçok çalışma (Park 2008, Ghezzi 2012, Ditto 2014) laparoskopinin onkolojik sonuçlarının laparotomiye eşdeğer olduğunu göstermiştir.
8. İleri Evre Over Kanserinde Laparoskopi
8.1 Sitoredüktif Cerrahi Amaçlı Laparoskopi
- İleri evre (Evre IIIC–IV) olgularda primer sitoredüktif cerrahinin laparoskopik yapılması önerilmemektedir.
8.2 Neoadjuvan Kemoterapi Öncesi Laparoskopi
- Hastanın optimal sitoredüksiyona uygun olup olmadığını belirlemek için laparoskopi yapılabilir.
- Fagotti skoru ile değerlendirme yapılır.
8.3 İleri Evrede Laparoskopinin Sınırları
- Yaygın karın içi metastazlarda laparoskopi ile optimal cerrahi sağlamak güçtür.
- Büyük tümör yükü ve damar invazyonu olan olgularda açık cerrahi tercih edilir.
9. Hangi Evreden Sonra Laparoskopi Uygulanmaz?
- Evre IA–IIA: Laparoskopi güvenlidir.
- Evre IIB: Seçilmiş olgularda uygulanabilir.
- Evre IIIC–IV: Laparoskopik primer sitoredüksiyon önerilmez.
- Gerekçe:
- Uzun süren operasyonlarda rezidüel tümör bırakma riski yüksek.
- Major organ rezeksiyonları (splenektomi, kolon rezeksiyonu) laparoskopi ile her merkezde uygulanamaz.
- Literatür (Vergote 2010, Kehoe 2015) ileri evrede neoadjuvan kemoterapi + açık cerrahinin daha etkin olduğunu göstermektedir.
10. Laparoskopi ile Açık Cerrahinin Karşılaştırılması
| Özellik | Laparotomi | Laparoskopi |
|---|---|---|
| Kesi | Büyük kesi | Küçük portlar |
| Ağrı | Fazla | Daha az |
| İyileşme | 4–6 hafta | 2–3 hafta |
| Kan kaybı | Daha fazla | Daha az |
| Onkolojik sonuç | Eşdeğer (erken evre) | Eşdeğer (erken evre) |
| İleri evre uygulanabilirliği | Uygun | Sınırlı |
11. Komplikasyonlar ve Risk Yönetimi
- Kanama
- Barsak, mesane, üreter yaralanması
- Kapsül rüptürü (en önemli onkolojik komplikasyon)
- Tümör hücrelerinin batına yayılması
12. Sonuç ve Gelecek Perspektifler
- Laparoskopi, erken evre over kanserinde güvenli ve etkin bir seçenektir.
- Fertilite koruma isteyen genç hastalarda büyük avantaj sağlar.
- İleri evrelerde tanısal amaçla kullanılabilir, ancak tedavi edici cerrahi için laparotomi halen altın standarttır.
- Gelecekte robotik cerrahi ve daha gelişmiş görüntüleme teknikleri ile laparoskopinin rolü genişleyebilir.
13. Kaynakça
ESGO Guidelines on Ovarian Cancer Surgery, 2021.
Park JY, et al. “Laparoscopic vs. open staging operation in early-stage ovarian cancer.” Ann Surg Oncol. 2008.
Ghezzi F, et al. “Laparoscopy versus laparotomy for surgical management of early-stage ovarian cancer.” Gynecol Oncol. 2012.
Ditto A, et al. “Minimally invasive surgical staging in early ovarian cancer: a multi-institutional study.” Gynecol Oncol. 2014.
Vergote I, et al. “Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer.” NEJM. 2010.
Kehoe S, et al. “Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer.” Lancet. 2015.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer, Version 2023.