Kronik Pelvik (Alt Karın Bölgesi) Ağrı Sendromu:

Kronik Pelvik Ağrı: Kapsamlı Bir Değerlendirme ve Yönetim

Tanım ve Klinik Özellikler

Kronik pelvik ağrı (KPA), umbilikus (göbek deliği) altında lokalize, kalçalar arasında yer alan pelvik bölgede, en az altı aydır devam eden ve fonksiyonel bozulmaya yol açan ağrı olarak tanımlanır. KPA, tek başına bir klinik tablo olabileceği gibi, altta yatan çok sayıda farklı patolojinin bir semptomu da olabilir. Altta yatan spesifik bir neden tespit edilebildiğinde, bu nedene yönelik tedavi genellikle ağrıyı ortadan kaldırır. Ancak olguların önemli bir kısmında tek ve kesin bir neden saptanamaz; bu durumda tedavinin temel amacı, ağrıyı ve eşlik eden diğer semptomları minimize ederek yaşam kalitesini artırmaktır.

Semptomatoloji

Kronik pelvik ağrı, hastalar tarafından oldukça heterojen bir şekilde ifade edilir. Ağrı yaygın (diffüz) bir karakterde olabileceği gibi, belirli bir noktada da lokalize olabilir. Sık tarif edilen ağrı özellikleri şunlardır:

• Devamlı veya aralıklı (intermitan) seyir gösteren ağrı
• Künt, sızı şeklinde veya keskin, kramp tarzında ağrı
• Pelvik bölgede derinlerde hissedilen basınç veya ağırlık hissi

Bunlara ek olarak, sıklıkla şu durumlarla ilişkili ağrı artışı gözlenir:

• Cinsel ilişki sırasında (disparoni)
• Defekasyon veya miktion sırasında
• Uzun süreli oturma sonrasında

Ağrının şiddeti, hafif rahatsızlık hissinden, mesleki ve sosyal işlevselliği, uyku düzenini ve fiziksel aktiviteyi ileri düzeyde kısıtlayacak kadar şiddetli olabilen bir spektrumda seyreder. Ağrı, uzun süre ayakta kalma ile artıp, istirahat ile hafifleyebilir.

Etyoloji (Nedenler)

KPA multifaktöryel bir durumdur. Sıklıkla birkaç patolojik durum bir arada bulunur (örn., endometriozis ve interstisyel sistit birlikteliği). Başlıca nedenler şunlardır:

• Jinekolojik Nedenler:
  • Endometriozis: Endometriyal dokunun uterüs dışında implante olması, enflamasyon, adezyon ve ağrılı kistlere (endometrioma) yol açar.
  • Adenomyozis: Endometriyal dokunun uterus kas tabakası içinde bulunması.
  • Myomlar (Leiomyomlar): Genellikle bası hissi ve ağırlık yaparlar, dejenerasyona uğramadıkça şiddetli ağrı nadirdir.
  • Pelvik Konjesyon Sendromu: Pelvik venlerde variköz genişlemeler.
  • Yumurtalık Kalıntısı (Ovarian Remnant Syndrome): Geçirilmiş cerrahi sonrası abdominal kavitede kalan over dokusunun kistleşmesi.
• Ürolojik Nedenler:
  • İnterstisyel Sistit/Ağrılı Mesane Sendromu: Mesane dolduğunda artan kronik pelvik ağrı ve acil/idrara sık çıkma ihtiyacı ile karakterizedir.
• Gastrointestinal Nedenler:
  • İrritabl Bağırsak Sendromu (IBS), enflamatuar bağırsak hastalıkları (IBD), kronik kabızlık.
• Kas-İskelet Sistemi Kaynaklı Nedenler:
  • Myofasiyal Ağrı Sendromu: Pelvik taban kaslarında ve karın duvarındaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrı.
  • Fibromiyalji, pubik simfiz disfonksiyonu, abdominal veya pelvik herniler.
• Nörolojik Nedenler:
  • Pelvik sinirlerin sıkışması veya irritasyonu (nöropatik ağrı).
• Psikolojik Faktörler:
  • Depresyon, kronik anksiyete, geçmiş fiziksel veya cinsel travma öyküsü, ağrının şiddetlenmesine ve kronikleşmesine katkıda bulunur. Ağrı ve psikolojik distres sıklıkla bir kısır döngü oluşturur.

Tanısal Yaklaşım

KPA tanısı, diğer olasılıkların sistematik olarak elenmesini (ayırıcı tanı) gerektiren kapsamlı bir süreçtir.

1. Öykü ve Fizik Muayene: Detaylı anamnez ve semptom günlüğü temel teşkil eder. Pelvik muayenede hassasiyet, myofasiyal tetik noktalar, kitle ve enfeksiyon bulguları araştırılır.
2. Laboratuvar Testleri: Enfeksiyon taraması (idrar tahlili, kültür, STD paneli), tam kan sayımı ve diğer gerekli biyokimyasal testler yapılır.
3. Görüntüleme:
   • Transvajinal Ultrason: İlk basamak görüntüleme yöntemidir. Jinekolojik yapılar değerlendirilir.
   • BT/MR: Daha kompleks patolojilerde (derin endometriozis, lenf nodu tutulumu vb.) tercih edilir.
4. Laparoskopi: Altın standart tanı (ve aynı zamanda tedavi) yöntemidir. Özellikle endometriozis ve pelvik adezyonların direkt visualizasyonu ve histopatolojik tanısı için gereklidir.

Tedavi Stratejileri

Tedavi, altta yatan nedene yönelik ve multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

1. Farmakolojik Tedaviler:
   • Analjezikler: NSAİİ’ler (nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar) ilk seçeneklerdir.
   • Hormonal Tedaviler: Endometriozis veya adenomyozis varlığında oral kontraseptifler, progestinler, GnRH analogları kullanılır.
   • Nöropatik Ağrı Modülatörleri: Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin) veya antiepileptikler (gabapentin, pregabalin) nöropatik ağrı bileşeninde etkilidir.
   • Antibiyotikler: Sadece belgelenmiş bir enfeksiyon varlığında kullanılır.
2. Cerrahi Tedaviler:
   • Laparoskopi: Endometriyal implantların ve adezyonların eksizyonu için uygulanır.
   • Histerektomi (+/- salpingo-ooferektomi): Tüm konservatif tedavilere dirençli, son çare olarak düşünülmesi gereken ve hastanın fertilite beklentisinin olmadığı seçilmiş olgularda uygulanır.
3. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon:
   • Pelvik Taban Fizyoterapisi: Pelvik taban kaslarının gevşetilmesi, biofeedback, manuel terapi ve TENS uygulamalarını içerir.
4. Psikoterapötik Yaklaşımlar:
   • Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT): Ağrı ile başa çıkma stratejilerinin geliştirilmesi, katastrofizasyonun önlenmesi ve psikolojik komorbiditelerin tedavisinde etkilidir.
5. Nöromodülasyon (Omurilik Stimülasyonu): Seçilmiş dirençli olgularda ağrı yolaklarının modüle edilmesi için kullanılır.
6. Alternatif ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları:
   • Akupunktur: Kanıt düzeyi sınırlı olmakla birlikte, bazı hastalarda semptomatik rahatlama sağlayabilir.
   • Gevşeme Teknikleri, Meditasyon, Yoga: Stres yönetimi ve ağrı kontrolüne katkıda bulunabilir.

Sonuç

Kronik pelvik ağrı, karmaşık etyolojisi ve çok boyutlu etkileri nedeniyle jinekolog, ürolog, gastroenterolog, fizik tedavi uzmanı, algolog ve psikiyatristi içeren bir ekip tarafından yönetilmesi gereken önemli bir klinik durumdur. Sabırlı, bireyselleştirilmiş ve bütüncül bir tedavi yaklaşımı ile hastaların büyük çoğunluğunda anlamlı semptomatik iyileşme ve yaşam kalitesinde artış sağlanabilir.

Yumurtalık (Over) Kistleri: Patofizyoloji, Klinik Yaklaşım ve Yönetim:

Yumurtalık kistleri, over parenkimi içerisinde gelişen, içi sıvı dolu kesecikler olarak tanımlanır. Bu lezyonların büyük çoğunluğu, her ay gerçekleşen yumurtlama (ovülasyon) sürecinin fizyolojik bir sonucu olarak ortaya çıkan fonksiyonel kistlerdir. Fonksiyonel kistler (folikül kistleri ve korpus luteum kistleri) genellikle asemptomatik seyreder ve birkaç adet döngüsü içerisinde kendiliğinden rezorbe olurlar. Bu nedenle, saptandıklarında takip en sık tercih edilen yönetim stratejisidir; doktorunuz küçülme eğilimini gözlemlemek için bir sonraki menstrüel siklusunuzun ardından kontrol ultrasonografisi önerebilir.

Ancak, klinik yaklaşım hastanın reprodüktif durumuna göre önemli farklılıklar gösterir. Premenopozal (doğurganlık çağındaki) kadınlarda kistlerin malignite (kanser) olasılığı oldukça düşükken, postmenopozal (menopoz sonrası) kadınlarda veya premenarş (henüz adet görmeye başlamamış) çocuklarda saptanan over kistleri, malignite potansiyeli açısından daha yüksek risk taşıdıkları için daha agresif bir şekilde değerlendirilmelidir. Benzer şekilde, boyut olarak büyük (genellikle 5 cm’den fazla) olan, hızla büyüyen, ultrasonografide solid komponentler içeren veya birkaç ay boyunca takipte kaybolmayan kistler için de ileri tetkik endikasyonu vardır.

Over kistlerinin değerlendirilmesinde transvajinal ve transabdominal ultrasonografi altın standart tanı aracıdır. Ultrasonografik morfoloji (kistin içyapısı, septaları, solid alanları, papiller çıkıntıları ve kanlanma paterni) kistin benign (iyi huylu) veya malign (kötü huylu) olma ihtimali hakkında kritik bilgiler sağlar. Ek olarak, serum tümör belirteçleri (özellikle CA-125, HE4) ve hastanın yaşı, menopoz durumu gibi faktörler, Malignite Riski Indeksi (RMI) gibi skorlama sistemlerinde kullanılarak risk kategorizasyonu yapılır.

Kistin benign ya da malign ayırımını yapmak her zaman görüntüleme yöntemleriyle mümkün olmayabilir. Bazı olgularda, kesin tanı ve aynı zamanda tedavi amacıyla cerrahi eksizyon gerekli hale gelir. Laparoskopi veya laparotomi yoluyla gerçekleştirilen cerrahi işlemde, kist çıkarılarak (kistektomi) veya over ile birlikte alınarak (ooferektomi) patolojik incelemeye gönderilir. Patolojik inceleme, lezyonun benign mi yoksa malign mi olduğunu kesin olarak ortaya koyan tek yöntemdir.

Sonuç olarak, over kistlerinin yönetimi bireyselleştirilmiş bir yaklaşım gerektirir. Yönetim stratejisi; kistin boyutu, ultrasonografik karakteristikleri, hastanın yaşı, menopozal durumu ve semptomlarının varlığı gibi faktörlerin bir arada değerlendirilmesiyle belirlenir. Pre-menopozal hastalarda takip sıklıkla yeterliyken, yüksek riskli gruplarda veya şüpheli bulgular varlığında cerrahi müdahale daha erken düşünülmelidir.

Kaynakça

1. Doherty JA, Jensen A, Kelemen LE et al. Current Gaps in Ovarian Cancer Epidemiology: The Need for New Population-Based Research. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. 2017; 109 (10).
2. Sundar S, Neal RD, Kehoe S. Diagnosis of ovarian cancer BMJ 2015; 351:h4443.